De huidige borstimplantaten

1. Watergevulde implantaten
   

   Fysiologische zoutoplossing biedt het voordeel van een heel grote veiligheid, zelfs in het geval van een lekkage van de inhoud is er geen gevaar voor de gezondheid. Het implantaat wordt gevuld nadat het is geplaatst, waardoor de chirurgische toegangsweg - en daardoor ook het litteken, klein kan gehouden worden. Met deze implantaten kan het volume ook tijdens de operatie worden aangepast, wat soms handig is om kleine asymmetrieën tijdens de operatie bij te stellen.
   
   Ze hebben echter een kortere levensduur, in de grootorde van 12 jaar, omdat de vulklep na deze periode soms lekken vertoont. Kleine lekken komen onvermijdelijk voor en leiden in de loop der jaren tot een afname van het volume en de vorming van soms voelbare plooien. In deze plooien kan vroegtijdig slijtage ontstaan.
   
   Tenslotte is de verkregen borstcurve vergelijkbaar met die van een siliconen implant, maar is het aanvoelen minder zacht doordat water niet elastisch of samendrukbaar is.

2. Siliconen-gevulde implantaten 

   De grote meerderheid van de borstimplantaten zijn tegenwoordig gevuld met een siliconen gel. Implantaten van oudere generaties (meer dan 20 jaar geleden) werden soms nog gevuld met een vloeibare siliconen gel, vanuit de veronderstelling dat dit langer een soepele borst zou garanderen. Wanneer de borst stug wordt, is dit echter het gevolg van "kapselvorming" of "kapselcontractuur" waarover onder "zijn borstimplantaten veilig?" meer informatie.
   
   Kwaliteitsvolle borstimplantaten zijn tegenwoordig allemaal gevuld met een "cohesieve siliconen gel". Dit betekent dat deze inhoud, hoewel deze perfect soepel aanvoelt en samendrukbaar is, niet uit de prothese kan lopen mocht het omhulsel lek raken. Hierdoor is het niet mogelijk dat grote hoeveelheden siliconen gel in de weefsels terechtkomen. Ze vereisen echter een iets bredere toegangsweg (ongeveer 4 - 5 cm). Een ander belangrijk voordeel van cohesieve gel is dat deze toelaat de druppelvormige prothesen een meer stabiele vorm te geven (zogenaamde "form stable implants") wat in sommige situaties voordelig is.

1. Samenstelling

   Het omhulsel van alle borstimplantaten bestaat hoofdzakelijk uit een membraan van siliconen, omdat silicone een materiaal is dat tegelijk stevig, rekbaar, waterdicht en biocompatibel is. Het is een materiaal dat in bijna elke medische toepassing gebruikt wordt, zoals voor coating van injectienaalden, catheters, pacemakers,... Ook buiten de medische wereld worden siliconen veelvuldig gebruikt, bijvoorbeeld in lippenstift en andere make-up, ook de binnenkant van drankverpakkingen van melk en fruitsap.
   
   

2. Textuur

   
   Het oppervlak van dit siliconen membraan kan ofwel glad, ofwel met een zekere graad van ruwheid, zogenaamd "getextureerd" afgewerkt zijn. Een derde categorie van implantaten hebben aan de buitenzijde van het siliconen membraan een afwerking met polyurethaan.
   
   
   • Gladde implantaten bestaan al het langst. Ze hebben het voordeel van heel gemakkelijk te plaatsen te zijn via een vrij kleine insnede. Een nadeel is dat het gladde oppervlak weinig weerstand biedt tegen verplaatsing door de zwaartekracht en spierwerking. Hierdoor kunnen ze sneller "zakken" in de borst wat soms een nadeel kan zijn.
   • Nanogetextureerde implantaten  zijn vergelijkbaar met gladde implantaten, maar hebben minder vaak te maken met kapselvorming. Ze hebben het voordeel dat ze gemakkelijk te plaatsen zijn via een kleine incisie. Door hun geringe hechting aan het omringende weefsel hebben zij echter, net als gladde implantaten, weinig weerstand tegen de zwaartekracht of tegen de spierwerking van de pectoralis major en kunnen zij dus gemakkelijk naar beneden of opzij verschuiven.
   • Microgetextureerde implantaten hebben een oppervlak waarop microscopisch kleine oneffenheden zijn aangebracht. Deze oneffenheden bieden een iets grotere weerstand tegen verplaatsing, maar zouden vooral beschermen tegen kapselcontractuur. Over de evidentie hierover bestaat discussie.
   • Macrogetextureerde implantaten hebben een grover opgeruwd oppervlak. De bedoeling hiervan is een steviger verankering van het implantaat op de plaats waar het werd ingebracht, zodat het minder kans heeft om te verschuiven of om te roteren. Deze textuur zou ook beschermen tegen kapselcontractuur.  Voor beide doelstellingen hebben deze implantaten een zeker effect bewezen, doch dit is niet absoluut. Macrogetextureerde implantaten worden echter tegenwoordig geweerd omwille van een verhoogde associatie met het fenomeen van Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) - waarover hieronder meer. 
   • Polyurethaan gecoate siliconen implantaten zijn een aparte categorie. Het contactoppervlak bestaat uit een driedimensionale laag van ongeveer 1 mm die werkt zoals een klittenband ("velcro"). Deze implantaten vertonen quasi geen verschuiving, noch rotatie en hebben tevens een lage kans op kapselcontractuur. Ze vergen echter een iets langere insnede (een 5-tal cm) en zijn technisch veeleisender om te plaatsen. 

Bijna alle fabrikanten van borstimplantaten hebben zowel ronde, als anatomische of druppelvormige borstimplantaten in hun gamma. Beide vormen kunnen gevuld zijn met siliconen gel of met een fysiologische zoutoplossing.

De keuze voor een druppelvormig of rond implantaat hangt zowel van de indicatie voor de operatie (reconstructief of esthetisch), van jouw voorkeur, als die van uw chirurg af. Een rond implantaat zal vaker gekozen worden wanneer met zekerheid een zichtbare ronding van de bovenzijde van de borst gewenst is. Een druppelvormig implantaat zal daarentegen een minder bolle bovenzijde opleveren. De onderkant van de borst wordt hier meer naar voren gebracht en zo wordt een meer natuurlijke vorm nagestreefd. Bij borstreconstructies worden vaker anatomische implantaten gebruikt.

Bespreek dit zeker en maak je voorkeur aan jouw chirurg kenbaar.

Het korte antwoord op deze vraag is nog steeds: ja. Niettemin zijn er met borstimplantaten, net zoals bij alle medische implantaten (orthopedische implantaten, stents, hartkleppen,...) verwikkelingen mogelijk.

Borstimplantaten verhogen het risico op borstkanker niet en verhinderen evenmin een screening.

De twee meest frequente verwikkelingen die op middellange of lange termijn kunnen optreden, zijn: het lek raken van een implantaat en de vorming van kapselcontractuur.

1. Lekkage
   Een borstimplantaat van goede kwaliteit heeft, naar gelang de fabrikant, een gemiddelde levensduur van 10 tot 15 jaar. Het verdient aanbeveling om na 15 jaar te laten nagaan of jouw implantaten nog intact zijn. De beste onderzoeken hiervoor zijn een high definition echografie en indien nodig, een magnetische resonantie scan (MRI). Indien bij één van deze onderzoeken een lek wordt vastgesteld, is het aangewezen om het implantaat te laten vervangen, of zo gewenst te laten verwijderen. Zeker in geval van een cohesieve gel implantaat is dit niet dringend, omdat de gel niet vloeibaar is. Het risico dat gel in de weefsels terecht komt is zeer klein. Niettemin is het aan te raden het implantaat te vervangen binnen de 3 - 4 maanden.
2. Kapselvorming
   Een borstimplantaat is, net als een pacemaker, niet lichaamseigen. Ons lichaam kan op twee manieren reageren: het afstoten of het afkapselen. Een houtsplinter zal bijvoorbeeld afgestoten worden door een ontstekingsreactie van het lichaam. Zogenaamde inerte materialen als titanium en siliconen roepen een andere reactie op. Het lichaam maakt er een dun vliesje omheen waardoor het als lichaamseigen beschouwd wordt. Dit wordt ook wel een kapsel genoemd. Dit is een perfect normale, natuurlijke reactie. Een kapselcontractuur ontstaat bij sommige patiënten doordat het vliesje dat het lichaam rond het implantaat gevormd heeft de neiging krijgt om stug te worden of te krimpen. Hierdoor wordt heel geleidelijk het implantaat samengedrukt en gaat de borst stugger aanvoelen. Na verloop van tijd (dit kan over jaren gaan, maar soms sneller) voelt de borst oncomfortabel hard aan, maar het ziet er niet meer natuurlijk uit, en het kan ook pijnlijk worden. Een kapselcontractuur is op zich niet gevaarlijk, maar zal uiteindelijk bijna altijd leiden tot een heroperatie waarbij de kapsel wordt geopend, al dan niet verwijderd, en het implantaat wordt vervangen. 

Drie meer zeldzame verwikkelingen zijn in de laatste jaren opgedoken en worden hieronder apart beschreven. Het gaat om BIA-ALC (Breast Implant Associated-Anaplastic Large Cell Lymphoma), het Breast Implant Illness of BII syndroom en BIA-SCC (Breast Implant-Associated Squamous Cell Carcinoma).

BIA-ALCL staat voor "Breast Implant Associated - Anaplastic Large Cell Lymphoma". Dit heel zeldzame fenomeen is sinds 2011 vastgesteld bij een aantal vrouwen die borstimplantaten hadden. Sedertdien kon deze diagnose bij een 900-tal vrouwen wereldwijd gesteld worden. Hierbij is het belangrijk om te weten dat momenteel ongeveer 35 miljoen vrouwen borstimplantaten dragen.

Een lymfoom is een kwaadaardige ontaarding van lymfecellen, die deel uitmaken van de witte bloedcellen. Dit is niet hetzelfde als borstkanker. BIA-ALCL komt bijna altijd voor samen met een vrij snel optredende vochtuitstorting rond het implantaat, of zeldzamer met een knobbel in de borst, gemiddeld een achttal jaar na het plaatsen van een implantaat. Je merkt dus dat de ene borst opvallend groter wordt dan de andere. Dit heet een seroom. Bijna altijd is een seroom goedaardig en wordt het behandeld door het in één of meerdere keren via een punctie weg te zuigen. Het vocht van het seroom dient onderzocht te worden. Als er in het seroom lymfoomcellen aanwezig zijn, moet de volledige kapsel rond het implant worden weggenomen. Indien dit tijdig gebeurt, volstaat dit als definitieve behandeling.

Als de diagnose in een vroeg stadium van de ziekte wordt gesteld, genezen bijna alle vrouwen met BIA-ALCL. Bij de vrouwen die aan de ziekte overleden zijn (circa 5%), was de ziekte al uitgezaaid toen het werd ontdekt. Het is dus belangrijk om alert te zijn.

We noemen de symptomen nog een keer op:

• De borst met het implantaat zwelt op.
• Er is een knobbel voelbaar in de borst met het implantaat.
• Pijn, abnormaal hoge vermoeidheid.

Op de website van het fagg vind je geüpdate informatie over dit onderwerp.

Op sociale media is er recent vrij veel te doen rond vrouwen met borstimplantaten die na verloop van tijd last krijgen van uiteenlopende klachten van verschillende aard en ernst. Deze klachten zijn gegroepeerd onder de naam "Breast Implant Illness", en worden soms ook gegroepeerd onder de veel bredere noemer ASIA syndroom (Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants). De lijst van vermelde klachten is lang en heel gevarieerd en kan teruggevonden worden op de website van de Amerikaanse Food & Drug Administration (FDA).

Hoewel tot hiertoe geen consensus bestaat over het mogelijke oorzakelijke verband tussen deze BII klachten en de aanwezigheid van borstimplantaten moeten de vrouwen met borstimplantaten die lichamelijke klachten vertonen ernstig genomen worden. BII is zowel bij vrouwen met siliconen gevulde implantaten, als met implantaten met fysiologische zoutoplossing vastgesteld. 

De eerste stap die moet gezet worden, is het uitsluiten van een mogelijke lichamelijke oorzaak van de klachten waarvoor een duidelijke behandeling bestaat. Bij uitsluiting hiervan kan er overwogen worden om de implantaten te verwijderen, waarbij echter geen zekerheid bestaat of dit de klachten doet verdwijnen. Daarom moeten ten gronde de voor-en nadelen van het verwijderen van het implantaat besproken worden met de behandelende plastische chirurg.

Heel recent werd ook melding gemaakt van een ander fenomeen: het Breast Implant Associated Squamous Cell Carcinoma. Het is extreem zeldzaam en treedt gemiddeld op 15 tot 42 jaar na het plaatsen van het implantaat. Het advies van ESAPS (Europese Vereniging van Esthetische Plastische Chirurgen) luidt als volgt:

1. Borstimplantaatgeassocieerd SCC is een zeer zeldzame aandoening (< 20 bevestigde gevallen). Tot nu toe zijn risicofactoren onbekend en richtlijnen voor patiëntbeheer in bevestigde gevallen zijn nog steeds niet beschikbaar.
2. SCC is niet uitsluitend gerelateerd aan borstimplantaten en is ook gemeld bij patiënten in associatie met tandheelkundige implantaten of pacemakers.
3. Tot nu toe is er geen wetenschappelijk onderbouwde reden voor het adviseren van explantatie van niet-aangetaste borstimplantaten op basis van deze nieuwe gerapporteerde casusrapporten van plaveiselcel geassocieerd met borstimplantaat carcinomen.

Sedert 1 mei 2021 moeten alle implantaten (borst en andere) centraal geregistreerd worden bij het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten. Dit garandeert dat voortaan alle personen met een implantaat kunnen opgespoord en gevolgd worden, en dat jouw arts steeds toegang kan krijgen tot de gegevens van jouw implantaat.

1. https://www.fagg.be/nl/menselijk_gebruik/gezondheidsproducten/medische_hulpmiddelen_en_hun_hulpstukken/materiovigilantie
2. https://www.nvpc.nl/nieuws_detail.php?nieuws_id=447
3. https://www.fda.gov/medical-devices/breast-implants/medical-device-reports-breast-implant-associated-anaplastic-large-cell-lymphoma
4. https://www.sofcpre.fr/communiques/implants-mammaires-lagc.html#22-novembre-2018-implants-mammaires-risque-lagc
5. McKernan CD, Vorstenbosch J, Chu JJ, Nelson JA. Breast Implant Safety: an Overview of Current Regulations and Screening Guidelines. J Gen Intern Med. 2022 Jan;37(1):212-216. 
6. Marra A, Viale G, Pileri SA, Pravettoni G, Viale G, De Lorenzi F, Nolè F, Veronesi P, Curigliano G. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: A comprehensive review. Cancer treat Rev. 2020 Mar; 84:101963.
7. St Cyr TL, Pockaj BA, Northfelt DW, Craig FR, Clemens MW, Mahabir RC. Breast Implant-Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma: Current Understanding and Recommendations for Management. Plast Surg (Oakv). 2020 May;28(2):117-126.
8. Parham CS, Hanson SE, Butler CE, Caobrace MB, Hollrah R, Macgregor T, Clemens MW. Advising patients about breast implant associated anaplastic large cell lymphoma. Gland Surg. 2021 Jan;10(1):417-429.
9. Kaplan J, Rohrich R. Breast implant illness: a topic in review. Gland Surg. 2021 Jan;10(1):430-443.
10. Atiyeh, B., & Emsieh, S. Breast Implant Illness (BII): Real Syndrome or a Social Media Phenomenon? A Narrative Review of the Literature. Aesthetic Plast Surg 2022 Feb;46(1):43-57 
11. Yang S, Klietz ML, Harren AK, Wei Q, Hirsch T, Aitzetmüller MM. Understanding Breast Implant Illness: Etiology is the Key. Aesthet Surg J. 2022 Mar 15;42(4):370-377.
12. Goldberg MT, et al. Squamous Cell Carcinoma Arising in Breast Implant Capsules. Ann Plast Surg 2021 Mar 1;86(3):268-272
13. https://www.isaps.org/blog/isaps-safety-statement/